เภสัชชนบทออกแถลง
จากปัญหาที่กระทรวงสาธารณสุขจะ “ตัดเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย” ในโรงพยาบาลชุมชน และอธิบายว่าเป็นการปรับเปลี่ยนรูปแบบการจ่ายค่าตอบแทนเป็นการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน(Pay for Performance- P4P) นั้น จนกระทั่งก่อให้เกิดความขัดแย้งในกระทรวงสาธารณสุขในขณะนี้นั้น
เมื่อวันที่ 10 เมษายน มูลนิธิเภสัชชนบท และชมรมเภสัชชนบท ได้ออกแถลงการณ์ลงนามโดย รศ.ภก.ดร.วิทยา กุลสมบูรณ์ ประธานมูลนิธิเภสัชชนบท และ ภก.ภาณุโชติ ทองยัง ประธานชมรมเภสัชชนบท ชี้ว่า ขณะนี้ความขัดแย้งกำลังลุกลามไปทั่ว มีทั้งผู้สนับสนุน เพราะเชื่อในหลักการที่รัฐมนตรีประกาศ ควบคู่กับผู้ต่อต้านเพราะตระหนักถึงผลเสียที่จะเกิดกับผู้ป่วยในชนบทที่จะตามมาเพราะขาดแคลนทีมสุขภาพ การตัดสินใจใช้ระบบใหม่ครั้งนี้ ขาดการมีส่วนร่วมของผู้ปฏิบัติงานทุกสาขาวิชาชีพ การเร่งรีบดำเนินการของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข โดยนำเอาพีฟอร์พี มาใช้แทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายครั้งนี้ ดำเนินการบนความไม่พร้อมของทั้งของฝ่ายนโยบายและฝ่ายผู้ปฏิบัติ จนทำให้สงสัยว่ามีวาระซ่อนเร้นแอบแฝงอยู่หรือไม่
รศ.ภก.ดร.วิทยา กุลสมบูรณ์ ประธานมูลนิธิเภสัชชนบท กล่าวว่า ทั้งมูลนิธิฯและชมรมเภสัชชนบทจึงได้มีการประชุมร่วมกันเพื่อพิจารณาเรื่องดังกล่าว เห็นว่า เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ยังมีความสำคัญในการที่จะเป็นขวัญกำลังใจให้ทีมสุขภาพทุกสาขาวิชาชีพในโรงพยาบาลชุมชนและรพ.สต.(สถานีอนามัย)
“เพื่อลดความขัดแย้ง ที่กำลังลุกลามบานปลายในขณะนี้และ เพื่อเป็นการสร้างขวัญกำลังใจ รักษาบุคลากรสาธารณสุขให้ดำรงอยู่ พวกเราจึงเสนอข้อเสนอ 3 ข้อ ต่อสังคม ประชาชน รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข และปลัดกระทรวงสาธารณสุข ดังนี้
1. คงการจ่ายค่าตอบแทนในลักษณะเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายไว้ แต่ให้มีการปรับอัตราของแต่ละวิชาชีพ ให้มีความเหลื่อมล้ำน้อยลง
2. ควรนำ พีฟอร์พี. มาทดลองใช้แบบจ่ายเพิ่มเติม (On Top) โดยเฉพาะ ในบริการบางอย่างที่ประชาชนยังเข้าไม่ถึงและยังไม่เข้าใจ เช่น การป้องกันการเกิดโรคเรื้อรัง(primary prevention) การคุ้มครองผู้บริโภคในชุมชน รวมทั้งงานสร้างเสริมสุขภาพ และ ป้องกันโรคอื่นๆ ที่พบว่าได้ผลดีในการเพิ่มการเข้าถึงบริการจำเป็นที่ประชาชนเข้าไม่ถึง ภายใต้ระบบบริการสุขภาพในปัจจุบัน
3. สร้างการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนในการพัฒนาระบบการประเมินผลงานและการพิจารณาจ่ายค่าตอบแทนโดยเฉพาะในระดับกระทรวง โดยจำเป็นต้องมีตัวแทนจากกลุ่มวิชาชีพต่าง ๆ เข้าร่วม การสั่งการไม่เกิดประโยชน์แต่สร้างปัญหา”
ทางด้าน ภก.ภาณุโชติ ทองยัง ประธานชมรมเภสัชชนบท เจ้าของรางวัลเภสัชกรดีเด่นเพื่อสังคมกล่าวว่า บุคลากรทางการแพทย์ทุกสาขาวิชาชีพต้องการทำหน้าที่ของตนเองให้ดีที่สุด โดยคำนึงถึงผลประโยชน์ของผู้ป่วยเป็นหลักเสมอ ไม่ใช่เพียงต้องการรายได้หรือผลประโยชน์เพื่อความสุขสบายของตนเท่านั้น
“หน้าที่ของผู้บริหารคือการสร้างขวัญและกำลังใจให้แก่ผู้ปฏิบัติงาน ซึ่งหากผู้บริหารไม่สามารถสร้างขวัญกำลังใจให้ผู้ปฏิบัติงานได้ แต่กลับยังสั่นคลอนให้ขาดขวัญกำลังใจแล้ว ถือว่าผู้บริหารนั้นไม่ผ่านการประเมิน”
ทั้งนี้จากเอกสารข้อเท็จจริงเกี่ยวกับการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน(Pay for Performance - P4P) ของมูลนิธิเภสัชชนบท และชมรมเภสัชชนบทชี้ว่า แนวทางการดำเนินการ P4P ยังมีช่องโหว่และจุดอ่อนในการนำไปปฏิบัติในหน่วยงาน ตัวอย่างดังนี้
1.ปิดกั้นการพัฒนางานเชิงรุกและงานเชิงพัฒนา เนื่องจากกิจกรรมที่ให้เก็บแต้มได้ ตามคู่มือเป็นกิจกรรมที่เป็น งานตั้งรับในสถานบริการ ยกตัวอย่าง จากงานของเภสัชกรรม ได้แก่งานจ่ายยา งานบริหารเวชภัณฑ์ งานเภสัชกรรมคลินิก แต่งานเชิงรุกและงานพัฒนา ไม่มี(วิธีคิด)คะแนน เช่น กิจกรรมการแก้ปัญหายาไม่เหมาะสมในชุมชน การสร้างเสริมสุขภาพ การสนับสนุนสาธารณสุขมูลฐานที่จะเป็นงานสำคัญที่จะทำให้ประชาชนสามารถดูแลสุขภาพได้ด้วยตัวเอง หรืองานสมุนไพร การแพทย์แผนไทย งานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค หรืองานเชิงรุกในชุมชน ซึ่งขัดกับทิศทาง “สร้างนำซ่อม” ของระบบสุขภาพของประเทศไทย
2.ส่งผลให้คนดีไหลออกจากระบบ การทำงานเป็นทีมเพื่อคนไข้หมดไป เนื่องจากการจัดสรรเงิน P4P ในที่สุด กระทรวงเองมีความคิดที่จะให้มีการจัดสรรจากเงินเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายทั้งหมด และประกัน(Guarantee)วงเงินภาพรวมของโรงพยาบาล อาจทำให้เกิดความขัดแย้งที่ระดับโรงพยาบาล เกิดการถกเถียงว่าวิชาชีพใดจะได้เงินมาก-น้อยเป็นการตอบแทน ย่อมต้องมีการเปรียบเทียบภาระงานของแต่ละวิชาชีพ แน่นอนว่าความขัดแย้งจะเกิดขึ้นจนร้าวฉานไปทั้งโรงพยาบาลได้ หากทีมเกิดความรู้สึกว่า ไม่เป็นธรรมในการให้ค่าคะแนน หรือค่าน้ำหนักของงาน จนเกิดความรู้สึกว่า ใคร หรือ กลุ่มไหนเสียงดัง สามารถดึงผลประโยชน์เข้ากลุ่มตัวเองได้มากกว่า ลักษณะคล้ายมือใครยาวสาวได้สาวเอา เมื่อนั้น ความสุขในการร่วมกันดูแลผู้ป่วยและชุมชน จะถดถอยลงไป จนอาจเหือดแห้งได้ในที่สุด ซึ่งถ้าเจ้าหน้าที่ไม่มีความสุขคงยากที่จะทำงานเพื่อผู้ป่วยที่กำลังทุกข์ได้ และในที่สุด “คนดี” ก็ต้องล่าถอยออกจากระบบ เพราะความเบื่อหน่ายกับการแย่งชิงคะแนน
3. การเร่งรีบสั่งให้ปลัด...ดำเนินการ “เสียมากกว่าดี” เนื่องจากรายละเอียดการคิดค่าตอบแทนตามแนวคิดพีฟอร์พียังไม่ชัดเจน ขณะที่โรงพยาบาลส่วนใหญ่ยังไม่เคยทราบวิธีการ จนสามารถจะเอาไปประยุกต์ใช้ในหน่วยงานของตัวเองได้ แต่คณะรัฐมนตรีกลับมีมติให้หักเงินเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย แล้วให้นำเงินนั้น ไปคิดพีฟอร์พี ทั่วทั้งประเทศแล้ว ย่อมหลีกเลี่ยงความเห็นต่างได้ยาก หากผู้ปฏิบัติไม่เข้าใจ
4.บิดเบือนการจ่าย On Top สำหรับพีฟอร์พี จากการศึกษาในโรงพยาบาลนำร่องต่างๆกว่า ๑๐ แห่งนั้น เป็นการทดลองรูปแบบการจ่าย พีฟอร์พี. ในลักษณะการจ่ายค่าตอบแทนเพิ่มเติม (On Top) นอกเหนือจากการจ่ายค่าตอบแทนในรูปแบบพื้นฐานอื่นๆ(รวมถึงเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายด้วย) แต่การสั่งการของกระทรวงฯกลับให้นำเงินเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายมาจ่ายเป็นค่าตอบแทนการทำงานพีฟอร์พี ซึ่งจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมที่มากกว่านี้
นอกจากนี้ จะมีผลกระทบต่อวัฒนธรรมความสุขในการทำงานของทีมสุขภาพด้วยหัวใจมนุษย์ เพราะในระยะยาว อาจทำให้บุคลากรเกิดทัศนคติการทำงานที่คำนึงถึงประโยชน์ตอบแทนที่เป็นตัวเงินมากเกินไป ดังที่เคยปรากฎในรายงานต่างประเทศ(Russell Mannion and Huw Davies. Payment for performance in healthcare.BMJ.February 2008.) หลงลืมจิตวิญญาณดั้งเดิมของความเป็น”หมอ” กลายเป็นวัฒนธรรมของระบบทุน เกิดกลายเป็นแพทย์พาณิชย์ เกิดปัญหาในเชิงจริยธรรม ปัญหาความสัมพันธ์ระหว่าง “หมอ-คนไข้” จนอาจส่งผลกระทบต่อไปถึงสุขภาพและชีวิตของคนไข้ได้
อีกทั้งจะก่อให้เกิดผลกระทบต่อคุณภาพของการดูแลผู้ป่วย เนื่องจากหัวใจสำคัญของระบบสุขภาพคือ การดูแลรักษาให้ผู้ป่วยแบบองค์รวม แต่ พีฟอร์พี. คำนวณการจ่ายค่าตอบแทนให้เฉพาะบางกิจกรรมของบริการทางการแพทย์ งานวิจัยที่ทบทวนระบบพีฟอร์พี ของ Bruin และคณะตีพิมพ์ใน British Medical Journal พบว่า พีฟอร์พี.-P4Pอาจทำให้ผลผลิต(productivity) เพิ่มขึ้นได้จริง แต่ไม่สามารถประกันได้ว่าจะทำให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาดีขึ้น โดยเฉพาะเรื่องคุณภาพการรักษา อาจทำให้คุณภาพการรักษาลดลง จากการต้องการให้บริการมากขึ้นเรื่อยๆ เพราะค่าตอบแทนที่เป็นแรงจูงใจให้มุ่งที่ปริมาณบริการ