ลดเสี่ยงผิดพลาด เมื่อ “พยาบาล” พร้อม!

ไทยพีบีเอสออนไลน์ สัมภาษณ์พิเศษอาจารย์กฤษดา แสวงดี นักวิเคราะห์นโยบายและแผนทรงคุณวุฒิ ที่ปรึกษาระดับกระทรวง (ด้านแผนยุทธศาสตร์สาธารณสุข) ซึ่งมองว่า พยาบาลขาดแคลนเป็นส่วนหนึ่งของปัญหา แต่สาเหตุสำคัญคือโครงสร้างระบบสาธารณสุข ที่ยังไม่สามารถส่งเสริมการดูแลผู้ป่วย "นอก" โรงพยาบาล จนทำให้ผู้ป่วย "ใน" โรงพยาบาลเพิ่มขึ้น จนไม่สามารถผลิตบุคลากรให้เพียงพอ

ที่สำคัญคือการสร้าง "ความปลอดภัย" ในวิชาชีพ โดยเฉพาะวิชาชีพพยาบาล เพราะเมื่อพยาบาลมีความพร้อมทั้งร่างกายและจิตใจ จะช่วยลดความเสี่ยงหรือโอกาสที่จะเกิดความผิดพลาดในการปฏิบัติงาน แต่สภาวะที่เป็นอยู่ในปัจจุบันพยาบาลไทยยังคงแบกรับแรงกดดันทั้งจากระบบและความคาดหวังของประชาชน

"พยาบาล" เพิ่มเท่าไหร่ก็ไม่พอ 

ข้อ 1 คือปัญหาเชิงระบบ  อาจารย์กฤษดา อธิบายว่าทุกประเทศวางระบบการให้บริการสาธารณสุข ทั้ง "ใน" และ "นอก" โรงพยาบาล เพื่อตอบสนองความต้องการของคนตั้งแต่เกิด แก่ เจ็บ ตาย เช่น กรณีผู้ป่วยฉุกเฉิน ย่อมต้องการการดูแลจากบุคลากร "ใน" โรงพยาบาล

แต่กรณีที่ป่วยไม่ซับซ้อน เช่น ปวดหัว-เป็นไข้ ไม่จำเป็นต้องไปโรงพยาบาล อาจจะไปคลินิกหรือบริการการแพทย์ปฐมภูมอื่นๆ ก็หายได้ ประเด็นหลังนี้คือการให้บริการ "นอก" โรงพยาบาล หากสามารถส่งเสริมให้ประชาชนเข้าถึงการดูแลรักษานอกโรงพยาบาลมากขึ้นก็จะทำให้ยอดผู้ป่วยในโรงพยาบาลลดลง และสามารถบริหารจัดอัตรากำลังของบุคลากรได้ดีขึ้น

 

นอกจากนี้ แม้กรณีผู้ป่วยหนัก เช่นต้องผ่าตัดไส้ติ่ง แต่เมื่อผ่าตัดและพักฟื้น 2-3 วัน ก็กลับไปรักษาตัวต่อที่บ้านได้ แต่คำถามที่ตามมาคือความพร้อมของสภาวะแวดล้อม เช่น กลับไปบ้านแล้วไม่มีคนดูแล  ส่วนกรณีผู้ป่วยระยะประคับประคอง อาจต้องใช้อุปกรณ์ช่วย เช่น เครื่องช่วยหายใจและออกซิเจน ฯลฯ ซึ่งไทยยังไม่มีความพร้อมทั้งเครื่องมือและทีมแพทย์ที่จะให้บริการส่วนนี้

ข้อ 2 คือความปลอดภัยของบุคลากร ถ้าบุคลากรปลอดภัย คนไข้ก็ปลอดภัย เพราะข้อมูลพบว่าสาเหตุที่เกิดความผิดพลาด เพราะแพทย์หรือพยาบาลไม่พร้อม เนื่องจากปกติพยาบาลแบ่งเวรเป็น 3 ผัด ผัดละ 8 ชั่วโมง บางครั้งทำงานมากเกินไปเพราะคนไม่พอ ทำให้เกิดความเหนื่อยล้าและเครียด ซึ่งอาจทำให้เกิดความผิดพลาดตามมา วงจรเหล่านี้คือ “ความไม่ปลอดภัย” 

ศัพท์ทางการแพทย์เรียกว่า "EROR" 1.คือความผิดพลาดทางการแพทย์ และ2.คือความผิดพลาดทางอารมณ์ หรือ "ผิดคาด" เป็นการปฏิบัติที่ผิดจากความคาดหวังของผู้ป่วย ญาติ และสังคม เช่น คนคาดหวังให้พยาบาลพูดเพราะๆ แต่ทำไมพยาบาลพูดห้วนๆ ขณะที่พยาบาลก็ให้เหตุผลว่าต้องรีบพูดรีบทำเพราะงานเยอะ 

ดังนั้นการให้เวลาพยาบาลได้พักผ่อนจึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะทำให้เกิด “ความพร้อม” และลดความเสี่ยงที่จะเกิดความผิดพลาดเหมือนในต่างประเทศ เช่น ระหว่างการทำงานในช่วง 8 ชม. นอกจากพักทานอาหาร ยังมีพักเบรกช่วงเช้า-บ่าย อย่างน้อย 1 ชม. เพื่อให้พยาบาลกลับมาสดชื่นและพร้อมทำงาน

พยาบาลไม่ได้ดูเฉพาะคนไข้ แต่ต้องจัดการหลายอย่าง เช่นแปลงคำสั่งหมอสู่การปฏิบัติ ซึ่งอาจจะต้องประสานงานมากกว่า 5 หน่วยงาน ซึ่งเป็นงานมากกว่าที่เราเห็นพยาบาลทำ

ทั้งนี้ แม้ไม่ใช่การรักษา แต่พยาบาลยังมีหน้าที่ตรวจเยี่ยมคนไข้ เช่น กรณี รพ.พุทธชินราช พยาบาลต้องตรวจเยี่ยมคนไข้ ซึ่งคนไข้เป็นผู้สูงอายุและมีประวัติดึงท่อช่วยหายใจ จึงต้องตรวจดูสายรัดข้อมือและเครื่องช่วยหายใจ รวมถึงตรวจแผลตามมาตรฐาน ส่วนภาพที่เห็นคือ “การยกจัดท่าคนไข้” อย่างไรก็ตามไม่ปฏิเสธว่า พยาบาลควรปฏิบัติอย่างนิ่มนวลและเคารพศักดิ์ความเป็นมนุษย์

ภาพเหตุการณ์ตัวอย่างในโรงพยาบาลอื่น

 

เรื่องจริงของ “รพ.พุทธชินราช”

รพ.พุทธชินราช เป็นโรงพยาบาลศูนย์ขนาด 1,000 เตียง รองรับประชาชนในจังหวัด 8.75 แสนคน และรองรับประชาชนในเขต 5 จังหวัด 3.5 ล้านคน ทั้งนี้มีผู้ป่วยนอก 3,000 คนต่อวัน และผู้ป่วยใน 900 คนต่อวัน รับคนไข้ที่ส่งเข้ามารักษาได้ 140 คนต่อวัน

ขณะที่อัตรากำลัง มีแพทย์ 265 คน และพยาบาล 859 คน ยังมีตำแหน่งว่างอีก 384 ตำแหน่ง (แต่ไม่มีคนสมัคร)

จากข้อมูลข้างต้น อาจารย์กฤษดา วิเคราะห์ว่า อัตราบุคลากรเท่านี้ควรจะรับผู้ป่วยได้ไม่เกิน 700 คนต่อวัน แต่เมื่อมีผู้ป่วยมากก็เท่ากับบุคลากรต้องทำงานหนักขึ้น 

ตำแหน่งว่าง แต่ทำไม่มีคนสมัคร ? อาจารย์กฤษดา วิเคราะห์ว่า “ความขาดแคลน” ยิ่งทำให้พยาบาลที่มีอยู่ทำงานหนักขึ้น และเป็นภาระของคนที่จะเข้าทำงานด้วย  ทั้งนี้ยังเป็นการจ้างงานที่โรงพยาบาลรัฐจ่ายได้ไม่เท่าเอกชน จึงทำให้พยาบาลส่วนหนึ่งหันไปโรงพยาบลเอกชน

เทียบค่าจ้างแล้วไปเอกชนดีกว่า เพราะอยู่ที่โรงพยาบาลรัฐก็เป็นลูกจ้างเหมือนกัน

เมื่อพยาบาลไม่พอ สิ่งที่ต้องเผชิญคือ งานหนัก-แข่งกับเวลา เพื่อให้ทันความต้องการของคนไข้ ยังไม่นับความพร้อมของอุปกรณ์ว่าเพียงพอหรือไม่ เช่น กรณีที่เป็นข่าวปกติต้องใช้พยาบาลอย่างน้อย 2 คน เพื่อยกคนไข้ ดังนั้นเครื่องมืออาจเป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่มีผลต่อการทำงาน 

นอกจากนี้ รพ.พุทธชินราช ยังเป็นโรงเรียนแพทย์ พยาบาลต้องรับหลายคำสั่งเพื่อนำไปสู่การรักษา และมีกระบวนการอีกมากในการประสานงาน ภาระจึงตกอยู่กับพยาบาล

การแก้ไขไม่ใช่แค่เติมพยาบาล แต่ต้องมีระบบที่ทำให้มันคล่องตัวไม่ซับซ้อน และหากตั้งโจทย์ให้คนไขปลอดภัย ถามต่อว่ามีอุปกรณ์อะไรที่จะช่วยทำงานได้อีกไหม

"เหยื่อ" ลำดับที่ 2

โครงสร้างบริการสาธารณสุขที่ไม่เอื้ออำนวย กอปรกับความคาดหวังของประชาชน นำไปสู่ “ความกดดัน” ต่อผู้ให้บริการการแทพย์ โดยเฉพาะ “พยาบาล” ที่ปฏิบัติงานใกล้ชิดกับประชาชน จนเกิดหลายกรณีที่แรงกดดันเหล่านี้ส่งผลต่อชีวิตของพยาบาล

อาจารย์กฤษดา ยกตัวอย่างที่เกิดขึ้นในสหรัฐอเมริกา ปี 2011 เมื่อพยาบาลคนหนึ่งที่มีประวัติดีมาก แต่ทำงานผิดพลาดโดยให้ยาคนไข้เกินขนาด ซึ่งสาเหตุที่ “ผิดพลาด” หรือ “EROR” เพราะความเหนื่อยล้าและการทำงานหนักเกินไป

แม้ผลการสอบสวนทางการแพทย์ ชี้ว่าการให้ยาเกินขนาดของเธอ ไม่ใช่สาเหตุสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต แต่เหตุการณ์นี้ยังส่งผลต่อชีวิตเธอเรื่อยมา ทั้งการสอบสวนจากหน่วยงานอื่นของรัฐและการทำงาน

ช่วงหนึ่งเธอเรียนต่อเพื่อเป็นพยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญด้านส่งต่อผู้ป่วยไปเฮลิคอปเตอร์ เธอสอบผ่าน แต่ไม่ผ่านการสอบสัมภาษณ์เพราะเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ความกดดันเหล่านี้ส่งผลให้ท้ายสุดเธอตัดสินฆ่าตัวตาย

 

ส่วนประเทศไทยยังไม่มีข้อมูลลักษณะนี้ชัดเจน เพราะที่ผ่านมาไม่มีการเก็บข้อมูลที่ดี และยังมีอคติที่ว่าความผิดพลาด คือ "ความผิด" ทั้งที่จริงความผิดพลาดเหล่านี้น่าจะถูกนำไปใช้ให้เป็นประโยชน์ และเปลี่ยนความคิดใหม่ว่าคนที่ผิดพลาดและคนที่รายงานความผิดพลาดไม่ใช่ความผิด

ผู้สื่อข่าว อธิบายเพิ่มเติมว่า ความผิดพลาดทางการแพทย์ หากเกิดขึ้นแล้วผู้ที่ได้รับผลกระทบลำดับแรก คือ ผู้ป่วย (First Victim) แต่ผู้ที่ได้รับผลต่อมาคือแพทย์-พยาบาล (Second Victim) กรณีของแพทย์ในต่างประเทศอาจจะมีการทำประกันความเสี่ยง แต่ในพยาบาลยังไม่มี

ย้อนกลับมาที่ประเทศไทย แพทย์สังกัดโรงพยาบาลเอกชนส่วนใหญ่มีการทำประกันความเสี่ยง แต่แพทย์ในโรงพยาบาลรัฐไม่มี เช่นเดียวกับพยาบาลที่ไม่มีการประกันความเสี่ยงทางการแพทย์ เมื่อเกิดความผิดพลาดขึ้นแรงกดดันจากผู้ป่วย-ญาติผู้ป่วยจึงพุ่งตรงไปยังบุคลากรทางการแพทย์

ดังนั้นจะเห็นว่า “พยาบาล” กลายเป็นผู้รับแรงกดดันจากทั้งสองทาง คือแรงกดดันจากระบบที่ไม่เอื้ออำนวยต่อการทำงานและความปลอดภัย รวมถึงแรงกดดันที่เป็นความคาดหวังของประชาชน

ภาพเหตุการณ์ตัวอย่างในโรงพยาบาลอื่น

 

เมื่อแพทย์-พยาบาลพร้อม! คนไข้ปลอดภัย

“2P Safety” คือนโยบายของกระทรวงสาธารณสุขที่ต้องการผลักดันให้เกิดความปลอดภัยทั้งผู้ให้และผู้รับบริการ อาจารย์กฤษดา กล่าวว่า “P” ตัวแรก คือ Personnel Safety บุคลากรปลอดภัย มีความพร้อมปฏิบัติงาน และ “P” ตัวที่สอง คือ Patient Safety ผู้ป่วยปลอดภัย

การขับเคลื่อนที่เป็นรูปธรรม คือ 1. การสร้างระบบข้อมูลที่โรงพยาบาลจะต้องรายงานความเสี่ยงที่เกิดขึ้นทางการแพทย์ เพื่อนำมาเป็นฐานข้อมูล และ 2. การทำให้บุคลากรปลอดภัย ซึ่งควรมีหน่วยงานประเมินความพร้อมของบุคลากร

ตัวอย่างเช่น ประเทศญี่ปุ่น เมื่อแพทย์-พยาบาล ทำงานเกิน 40 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ ต้องได้รับคำปรึกษาจากหน่วยงานนี้ และถูกประเมินว่ามีความพร้อมในการทำงานต่อหรือไม่ เพราะเมื่อบุคลากรพร้อมที่จะทำงาน ก็จะลดความเสี่ยงหรือโอกาสที่จะเกิดความผิดพลาดได้

 

ท้ายสุดอาจารย์กฤษดา หวังให้มีการแก้ไขปัญหาแบบ “สังคมสมานฉันท์” ในเมื่อประชาชนหวังจะได้ความปลอดภัยและบริการที่ดี และฝั่งแพทย์-พยาบาลก็อยากให้บริการที่ดี ก็ควรช่วยกันพิจารณาโครงสร้างปัญหาที่พูดมาทั้งหมดนี้เพื่อนำไปสู่การแก้ไข

เมื่อไหร่ที่คนไข้พูดว่าขอบคุณคุณพยาบาล เขาดีขึ้น ไม่มีหรอกจะแบ่งแยกคนไข้ คนนี้บัตรทอง-คนนี้เป็นอย่างไร ถ้าไม่มีจรรยาบรรณเป็นเป้าหมายเขาออกไปหมดแล้ว

สิ่งที่น่าเป็นห่วง คือสังคม Generation ME ที่คนเห็นแก่ตัวมากขึ้นและเห็นแก่ผู้อื่นน้อยลง จึงห่วงว่า 10-20 ปีข้างหน้า จะมีคนอยากทำอาชีพ “พยาบาล” อยู่หรือไม่ เพราะต้องเอาใจใส่ผู้อื่น งานหนัก-เงินน้อย และเมื่อเปรียบเทียบอาชีพอื่นอาจมีผลตอบแทนด้านรายได้และเวลามากกว่า เมื่อถึงเวลานั้นสังคมก็คงต้องยอมกลับมาทบทวนเรื่องนี้อย่างจริงจัง