เช็กเงื่อนไข! คปภ.ตอบทุกข้อเคลมประกันโควิด "แบบ HI-CI"

เช็กเงื่อนไข! คปภ.ตอบทุกข้อเคลมประกันโควิด "แบบ HI-CI"

เช็กเงื่อนไข! คปภ.ตอบทุกข้อเคลมประกันโควิด "แบบ HI-CI"

รูปข่าว : เช็กเงื่อนไข! คปภ.ตอบทุกข้อเคลมประกันโควิด "แบบ HI-CI"

คปภ.ไขข้อสงสัยแบบไหนเข้าข่ายเคลมประกัน COVID-19 ที่รับการรักษาระบบ Home Isolation (HI) และ Community Isolation (CI) ชี้เป็นการคุ้มครองเร่งด่วนเฉพาะหน้าให้ความคุ้มครองก่อนวันออกคำสั่ง 29 ก.ค.สิ้นสุด 30 ก.ย.นี้

กรณีเมื่อวันที่ 31 ก.ค.ที่ผ่านมาคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ระบุถึงการปลดล็อกให้ผู้เอาประกันภัย COVID-19 แบบ Home Isolation (HI) และ Community Isolation (CI) เคลมค่ารักษาพยาบาลได้แล้ว

โดยให้คุ้มครองชดเชยรายวันสูงสุด 14 วัน และให้มีผลบังคับใช้กับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ ทั้งก่อนและหลังวันมีคำสั่งตั้งแต่ 29 ก.ค.-30 ก.ย.64

ล่าสุดผู้ประกันหลายคนระบุว่า พบมีการตั้งเงื่อนไขที่ไม่สามารถเบิกจ่ายได้ทุกกรณีตามที่เข้าใจกัน เมื่อวานนี้ (1 ส.ค.2564) นายสุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ( คปภ.) ไขข้อสงสัยเกี่ยวกับคำสั่งนายทะเบียน ที่ 43/2564 และ 44/2564 กรณีการรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ตามกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อ COVID-19 ดังนี้ 

เพราะอะไรจึงต้องออกคำสั่งนี้?

ปัจจุบันเงื่อนไขของผลิตภัณฑ์ประกันภัยสุขภาพและการประกันภัย COVID-19 โดยเฉพาะกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ยังไม่ครอบคลุมถึงกรณีการดูแลรักษาแบบ  HI หรือแบบ CI ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัย ซื้อความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลเฉพาะกรณีผู้ป่วยใน (IPD)

ถ้าสำนักงาน คปภ.ไม่ออกคำสั่งนี้ จะเกิดผลกระทบอย่างไรกับผู้เอาประกันภัย?

บริษัทจะไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวัน เนื่องจากผู้เอาประกันภัย มิได้เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ตามที่กำหนดไว้ในสัญญาประกันภัย

ซึ่งคำสั่งนี้มิได้สร้างเงื่อนไขเพิ่มเติม ในการจ่ายเงินตามสัญญาประกันภัย แต่เป็นการตีความในลักษณะขยายความคุ้มครอง เพื่อให้ผู้ป่วยที่แม้ไม่ได้เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล แต่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องเข้ารับการรักษาตัวในฐานะผู้ป่วยใน แต่ไม่สามารถหาสถานพยาบาลรองรับได้ ในขณะนั้น ได้รับความคุ้มครองโดยอนุโลม

หากต่อไปกระทรวงสาธารณสุข มีการกำหนดความจำเป็นทางการแพทย์ประเภทอื่นเพิ่มเติม ก็จะมีตีความให้ผู้เอาประกันภัยได้รับประโยชน์ในลักษณะเดียวกัน

อ่านข่าวเพิ่ม ย้อน 14 วัน "ติดเชื้อ-ป่วยหนัก-เสียชีวิต" ก่อนขยายล็อกดาวน์

คำสั่งนี้ออกโดยชอบตามกฎหมายหรือไม่และคุ้มครองกรณีใดบ้าง?

เลขาธิการ คปภ. ในฐานะนายทะเบียนประกันภัย อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 29 แห่งพระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ.2535 และพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ.2535 ออกคำสั่งนี้

คำสั่งดังกล่าวให้ความคุ้มครองกรณีค่ารักษาพยาบาล สำหรับการดูแลรักษาแบบ HI หรือแบบ CI และให้ความคุ้มครองในส่วนค่าชดเชยรายวัน ในกรณีมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรับการรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ

การดูแลรักษาแบบ HI หรือแบบ CI กรณีใดบ้างที่คำสั่งนี้ให้ความคุ้มครอง?

คำสั่งนี้ให้ความคุ้มครอง กรณีเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้

  • สำหรับกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอก คุ้มครองค่ารักษาพยาบาล แบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์
  • สำหรับกรมธรรม์ที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยใน หรือกรมธรรม์ที่ให้ความคุ้มครอง ค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน คุ้มครองค่ารักษาพยาบาล โดยอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัว เป็นผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์
ค่ารักษาพยาบาลตามข้อ 4.1 และข้อ 4.2 ให้หมายความรวมถึงรายการค่าใช้จ่ายอื่นตามหลักเกณฑ์ แนวทาง และราคาที่ไม่ต่ำกว่าที่กระทรวงสาธารณสุขหรือหน่วยงานภาครัฐอื่นกำหนดไว้ ทั้งนี้เฉพาะรายการค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับ ค่ารักษาพยาบาลเท่านั้น
  • สำหรับกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน คุ้มครองค่าชดเชยรายวันในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ โดยจะให้ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน สูงสุด 14 วัน นับแต่วันที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ

กรณี HI หรือแบบ CI จะสามารถเคลมค่าชดเชยรายวันได้ทุกกรณีหรือไม่

คำสั่งนี้กำหนดให้บริษัทประกันภัย จ่ายค่าชดเชยรายวันกรณี HI หรือแบบ CI ให้กับผู้ป่วยที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับผู้เอาประกันภัย ที่ติด COVID-19

แม้ในเบื้องต้น อาจมีลักษณะเข้าข่าย ที่จะได้รับการดูแลรักษาแบบ HI หรือแบบ CI เช่น มีอายุตั้งแต่ 60 ปี ขึ้นไป หรือมีภาวะอ้วน หมายถึงดัชนีมวลกายมากกว่า 30 กิโลกรัม/ม.2 หรือมีน้ำหนัก ตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม

หรือมีโรคส่วนตัวดังต่อไปนี้ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) โรคไตเรื้อรัง (CKD stage 3, 4) โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ หรือโรคอื่นๆ ตามดุลพินิจของแพทย์ เป็นต้น

กรมธรรม์ประกันภัยจะให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน สูงสุด 14 วัน นับแต่วันที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ

และหลังจากนั้น เมื่อผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาล กรมธรรม์ประกันภัยก็จะให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน ตามเงื่อนไขของสัญญาประกันภัยที่มีอยู่ต่อไป

อ่านข่าวเพิ่ม เปิดบันทึก "เมื่อฉันเป็นโควิด" กับชีวิต Home Isolation

เหตุใดจึงไม่ให้เคลมค่าชดเชยรายวันกรณี  HI หรือแบบ CI ได้ทุกกรณี?

เงื่อนไขตามกรมธรรม์ประกันภัย COVID-19 ปัจจุบัน ในเรื่องค่าชดเชยรายวัน ให้ความคุ้มครองเฉพาะกรณีผู้ป่วยใน ไม่ครอบคลุมกรณีการรักษาแบบ  HI หรือแบบ CI แล้วไม่มีโอกาสเข้ารับการรักษา ในสถานพยาบาล ดังนั้น สำนักงาน คปภ. จึงได้หารือร่วมกับภาคธุรกิจประกันภัย

ซึ่งได้ข้อสรุปร่วมกันว่า ถ้าผู้เอาประกันภัยมีสภาพที่จะต้องเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่สามารถหาเตียงสถานพยาบาลได้ จึงต้องรักษาตัวแบบ  HI หรือแบบ CI

ให้ถือเสมือนเป็นผู้ป่วยใน และมีสิทธิได้รับค่าชดเชยรายวัน ตามกรมธรรม์ประกันภัย COVID-19 และเพื่อป้องกันมิให้มีการเคลมเกินสิทธิที่พึงมี ตามเงื่อนไขการคุ้มครองในกรมธรรม์ รวมทั้งป้องกันปัญหาการฉ้อฉลประกันภัย

ในกรณีที่ปรากฏว่า ผู้ป่วยมีความจำเป็นทางการแพทย์ ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล เช่น เป็นผู้ป่วยที่ยังไม่มีอาการ แต่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง หรือผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการรุนแรงขึ้น แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ เป็นต้น

ซึ่งแม้ไม่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง แต่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาลก็มีสิทธิได้รับค่าชดเชยรายวัน

ซึ่งคำสั่งนี้ได้เปิดช่องให้แพทย์เป็นผู้วินิจฉัย กรณีมีความจำเป็นทางการแพทย์ ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาลได้ด้วย

คำสั่งนี้ ตามข้อ 5(2) ระบุกลุ่มผู้ที่มี “ลักษณะมีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาล” นั้น หมายความว่าต้องมีลักษณะอาการทั้ง (ก), (ข), และ (ค) ครบทุกข้อหรือไม่? และจำกัดเฉพาะสามกรณีเท่านั้นหรือไม่? หากมีกรณีอื่นอีก จะทราบข้อมูลจากที่ใด?

ในคำสั่งตามข้อ 5(2) กรณีตัวอย่างที่ใช้คำว่า เช่น (ก), (ข), (ค) เป็นการเข้าลักษณะอาการข้อใดข้อหนึ่ง ไม่จำเป็นต้อง ครบทุกข้อ และไม่จำกัดเฉพาะสามกรณีนี้เท่านั้น

ลักษณะอาการนี้เป็นเพียงกรณีตัวอย่างที่ระบุไว้ในคำสั่งนี้เท่านั้น กรณีอื่น ๆ ควรเป็นไปตามคำวินิจฉัยของแพทย์ ซึ่งจะพิจารณาจากความจำเป็นทางการแพทย์

หลักฐานการเคลมประกัน HI และ CI มีอะไรบ้าง?

หลักฐานการเคลมประกันตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น ใบรับรองแพทย์ ผลวินิจฉัยของแพทย์ จากสถานพยาบาล ผล Lab ที่ยืนยันการติดเชื้อ ใบรายงานทางการแพทย์ เป็นต้น

อย่างไรก็ตาม บางความคุ้มครองบริษัทประกันภัยได้อนุโลมให้สอดคล้องตามสถานการณ์ รวมถึงกรณี HI และ CI

บริษัทประกันภัยจะสามารถจ่ายเคลมได้มากกว่าหรือเพิ่มเติมจากกรณีที่คำสั่งนี้กำหนดได้หรือไม่?

คำสั่งนี้เปิดช่องให้บริษัทประกันภัยสามารถจ่ายเพิ่มเติมได้ตามที่เห็นสมควร นอกเหนือจากการจ่ายตามที่คำสั่งกำหนดได้

ประกันภัยโควิด-19 ที่ทำก่อนมีการออกคำสั่งนี้ (ก่อนวันที่ 29 ก.ค.64) จะอยู่ภายใต้การบังคับของคำสั่งนี้หรือไม่?

คำสั่งนี้กำหนดให้ใช้บังคับกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัย ทั้งก่อนและหลังวันที่มีคำสั่งนี้

หากผู้เอาประกันภัยที่มีการดูแลรักษาแบบ HI และ CI ก่อนวันที่ 29 ก.ค.นี้ ก็จะได้รับความคุ้มครองตามคำสั่งนี้ด้วย

หากบริษัทประกันภัยไม่ยอมปฏิบัติตามคำสั่งนี้ จะทำได้หรือไม่?

บริษัทประกันภัยมีหน้าที่ต้องปฏิบัติตามคำสั่งฯ เนื่องจากการออกคำสั่งนี้ เป็นการใช้อำนาจในของนายทะเบียน ประกันภัย ตามกฎหมายว่าด้วยการประกันชีวิตวินาศภัย ตามมาตรา 29 วรรค 2 หากฝ่าฝืนคำสั่งดังกล่าว ย่อมเป็นความผิด ตามมาตรา 29 ซึ่งมีระวางโทษปรับไม่เกิน 300,000 บาm

หรืออาจเข้าข่ายเป็นความผิดฐานประวิงการจ่ายค่าสินไหมทดแทนตามมาตรา 36 ซึ่งมีระวางโทษปรับไม่เกิน 500,000 บาท และปรับรายวัน วันละไม่เกิน 20,000 บาท

อ่านข่าวเพิ่ม โควิดติดเชื้อเพิ่ม 17,970 คน หายป่วยเพิ่มขึ้นในรอบ 7 วัน

เหตุใดคำสั่งนี้จึงให้บังคับใช้ถึงวันที่ 30 ก.ย.64

แนวทางการรักษาโรคติดเชื้อ COVID-19 ปรับเปลี่ยนไปตามพัฒนาการการแพร่เชื้อและความรุนแรงของโรคนี้ ซึ่งเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว

คำสั่งนี้เป็นการมุ่งแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนของประชาชน เพื่ออุดช่องว่างจากการที่เงื่อนไขความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย COVID-19  ในปัจจุบันยังไม่คุ้มครองกรณี HI และ CI 

คำสั่งดังกล่าว จึงจำเป็นต้องมีความยืดหยุ่น และเร่งออกมาใช้ในช่วงระยะเวลาสั้นๆ เพื่อแก้ไขสภาพปัญหา และจะต้องปรับเปลี่ยนให้สอดคล้องกับสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงไป โดยสำนักงาน คปภ. ใช้ข้อมูลของกระทรวงสาธารณสุข เพื่อประเมินสถานการณ์

ทั้งนี้ ก่อนใกล้ครบกำหนดเวลาใช้บังคับ หากมีความจำเป็นที่จะต้องขยายเวลาใช้บังคับ หรือปรับปรุงเงื่อนไขคำสั่ง เพื่อให้เหมาะสมและเกิดประโยชน์ต่อประชาชน คปภ.จะเร่งดำเนินการทันที โดยถือเอาประโยชน์ของผู้บริโภคเป็นสำคัญ

ถ้ามีประกันภัย COVID-19 แบบเจอจ่ายจบ ต่อมาติดเชื้อโควิด แล้วเข้าสู่ระบบ HI และCI บริษัทประกันภัยต้องจ่ายหรือไม่ เหตุใดคำสั่งนี้จึงไม่ครอบคลุมถึง?

กรณีประกันภัยโควิด-19 แบบเจอ-จ่าย-จบ ที่กรมธรรม์ประกันภัยไม่ได้กำหนดเงื่อนไขใดเพิ่มเติมนั้น ไม่เกี่ยวว่าจะรักษาตัวที่ไหน ถ้ามีหลักฐานที่กำหนดมาแสดงว่าติดเชื้อจริง บริษัทประกันภัยต้องจ่าย

ทั้งนี้ บริษัทประกันภัยจะมาอ้างว่าเป็นกรณี HI และ CI แล้วไม่จ่ายเคลมไม่ได้ จึงไม่ใช่กรณีที่เป็นปัญหาซึ่งจะต้องออกคำสั่งมาบังคับ เพราะเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันภัยชัดเจนอยู่แล้ว

ประกันภัย COVID-19 ที่มีความคุ้มครองแบบใดบ้างที่อยู่ภายใต้บังคับของคำสั่งนี้?

คำสั่งฯ ที่ 43/2564 และ 44/2564 กำหนดให้ตามกรมธรรม์ประกันภัย หมายถึง กรมธรรม์ประกันภัย สัญญาเพิ่มเติม บันทึกสลักหลัง ข้อตกลงคุ้มครอง หรือเอกสารแนบท้ายที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลจากโรคติดเชื้อ COVID-19 ไม่ว่าจะเรียกชื่ออย่างไรก็ตาม ให้ใช้บังคับตามคำสั่งนี้ทั้งหมด

เหตุใดสำนักงาน คปภ. ไม่ออกกติกาในเรื่องนี้ให้ดีพร้อม 100% ครอบคลุมประเด็นปัญหาทุกเรื่อง และทำให้ทุกฝ่ายพอใจ เพื่อจะได้ไม่มีข้อวิพากษ์วิจารณ์?

สำนักงาน คปภ. ได้ตระหนักและพยายามหาทางเลือกที่ดีที่สุดให้ทุกฝ่ายยอมรับได้ เพื่อช่วยเหลือประชาชน ในวิกฤตการณ์ปัจจุบัน แต่ไม่สามารถกำหนดกฎกติกาให้ดีพร้อม 100 % ได้ตั้งแต่แรก เพราะเป็นเรื่องใหม่ สถานการณ์ไม่นิ่ง มีการเปลี่ยนแปลงได้ตลอด จึงต้องออกกติกาให้เป็นมาตรฐานขั้นต่ำ มีความยืดหยุ่น ซึ่งไม่ใช่เป็นกติกาถาวร และพร้อมที่จะปรับปรุงให้ดีขึ้น ส่วนประเด็นที่ยังเข้าใจ

อ่านข่าวที่เกี่ยวข้อง

คปภ.ปลดล็อกเคลมประกันโควิดแบบ Home Isolation

 

กลับขึ้นด้านบน